DECLARACIÓN JURADA CLASES PRESENCIALES 2021
En el Municipio de ................................................ de la provincia de Buenos Aires a los días ............. del mes de ............................ del año 2021, quien suscribe ........................................................, en mi carácter de estudiante, referente familiar o adulta/o responsable de la/el estudiante (tachar lo que no corresponda) ....................................................................................., DNI N° ............................... con domicilio real en .................................................................... , de la ciudad de .............................................. teléfono celular N° .........................................., (de corresponder) en representación del estudiante ...................................................... .
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que la/el estudiante ni ningún integrante de su grupo familiar conviviente ha manifestado síntomas compatibles con COVID-19, a saber: temperatura corporal mayor a 37.4o; marcada pérdida de olfato de manera repentina; marcada pérdida de gusto de manera repentina; tos; dolor de garganta; dificultad respiratoria o falta de aire; cefalea; dolor muscular, cansancio; vómitos/diarrea.
En caso de presentar síntomas compatibles con COVID-19 o ser contacto estrecho de un caso sospechoso o confirmado de COVID-19 no irá al establecimiento educativo e informaré en forma inmediata al establecimiento esta circunstancia.
A los fines de cuidar la salud de las y los integrantes de la comunidad educativa, declaro conocer todas las medidas de cuidado personal obligatorias establecidas en el PLAN JURISDICCIONAL PARA EL REGRESO SEGURO A CLASES PRESENCIALES.
Asimismo, declaro conocer el “PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO EN CONTEXTO DE COVID-19” que forma parte del PLAN JURISDICCIONAL PARA EL REGRESO SEGURO A LAS CLASES PRESENCIALES como Anexo IV del mismo.
Declaro que la cobertura de salud de la/el estudiante es la siguiente Obra Social / Medicina Prepaga/Servicio de Salud Pública: ....................................................................................
En caso de emergencia, dar aviso a:
Apellido y Nombre: ................................................................................... DNI: ............................
Domicilio: .................................................................................... Teléfono: ................................... Relación con la/el estudiante: ..........................................................................
Para el caso del Nivel Primario/Secundario (menores de edad):
Autorizo a que el/la mismo/a se retire por sus propios medios del establecimiento educativo:
SÍ ............ NO ..............
Tomo conocimiento de que en casos de asistir solo y presentar temperatura corporal mayor a
37.4o al momento del ingreso al establecimiento educativo no podrá entrar al mismo, pudiendo retirarse e iniciar el regreso al hogar por sus propios medios y que el establecimiento educativo comunicará esta circunstancia.
Para el caso de que no se autorice el retiro por sus propios medios o sea alumna/o del Nivel inicial, completar:
La/el estudiante se podrá retirar del establecimiento con las/os adultas/os responsables que se detallan a continuación:
1. Apellido y Nombre: ....................................................................DNI: .......................................
Domicilio: ............................................................................. Teléfono: ........................................
Relación con la/el estudiante: .........................................................
Finalmente, declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente declaración jurada son verídicos y me hago responsable respecto de la veracidad de los mismos, habiendo explicado el contenido de la presente y de las medidas de cuidado personal que deberá observar en el establecimiento educativo al estudiante a mi cargo, conociendo las penalidades establecidas en la legislación vigente para el caso de falsedad de la presente.
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Firma y aclaración de madre, padre o persona adulta responsable
